İdrar Kaçırma Tipleri Sıklık Değerlendirme

İDRAR KAÇIRMA(ÜRİNER İNKONTİNANS): TANIMLAMA, SINIFLANDIRMA, DEĞERLENDİRME VE TİPLERİ

Prof. Dr. Bülent Çetinel
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim dalı

Özet
Bu derleme makalesi toplumda sık görülen bir sağlık problemi olan idrar kaçırmanın tanımlaması, sınıflandırması ve değerlendirilmesi hakkında güncel bilgiler vermek için yazılmıştır.

İdrar kaçırmanın toplumda görülme sıklığı ve Uluslararası Kontinans Derneği tarafından yapılan en son tanımlaması verilmiştir. İşeme ve işeme bozuklukları kısaca anlatılmış, idrar kaçırmanın bir işeme bozukluğu olduğu vurgulanmış, tanımlanmasının işeme bozukluklarında olduğu gibi yapılması gerektiği belirtilmiştir. Üst üriner sistem (böbrekler) için tehlike yaratabilecek alt üriner sistem (mesane ve uretra) işeme işlev bozukluklarından kısaca bahsedilmiştir.

Yakınma, bulgu, ürodinamik gözlemler temelinde idrar kaçırma tipleri ve idrar kaçırmanın değerlendirilmesinde kullanılan ürodinamik tetkikler anlatılmıştır. Cerrahi tedavi öncesinde idrar kaçırmanın nedeninin belirlenmesinin(durum olarak idrar kaçırma) önemi vurgulanmış,idrar kaçırmanın sık görülen tiplerinin özellikleri anlatılmıştır.

İdrar kaçırmayla başvuran bir kişinin nasıl değerlendirileceği anlatılmıştır.

İdrar kaçırma önemli ve sık görülen bir işeme bozukluğudur. İdrar kaçırmayla uğraşan hekimlerin işeme olayını iyi bilmeleri ve işeme bozukluklarını uygun tanımlama, değerlendirme ve tedavi yetisine sahip olmaları gerekmektedir.

Summary
The aim of this review article is to present update information on urinary incontinence which is a common health problem in the community.

The prevalence of urinary incontinence and its recent definition by the International Continence Society is presented. Normal and abnormal voiding function is summarized while emphasizing that urinary incontinence is a type of voiding dysfunction. Urinary incontinence must be defined as in the same manner as in voiding dysfunction. The types of lower urinary tract voiding dysfunction which may lead to upper urinary tract deterioration are listed.

Types of urinary incontinence on the basis of symptom, sign, and urodynamic observations are summarized. Urodynamic tests which are used in the evaluation of urinary incontinence are mentionned. The necessity of identifying the underlying cause of the urinary incontinence(condition) before a surgical treatment is underlined. The features of the common types of urinary incontinence are mentionned.

The evaluation of urinary incontinence is presented.
Urinary incontinence is a common and important type of voiding dysfunction. The physicians who deal with urinary incontinence must be very familiar with normal voiding function, and have the appropriate defining, evaluation, and treatment skills of voiding dysfunction.

İdrar Kaçırmanın Tanımlanması ve Görülme Sıklığı
Bu yazıda üriner inkontinansın Türkçe karşılığı olarak ‘idrar kaçırma’ terimi kullanılacaktır. Kanımca ‘idrar kaçırma’ terimi üriner inkontinansın tam Türkçe karşılığı olabilir. Tıp terimlerinin Türkçeleştirilmesi konusunda hepimiz çaba sarfetmeliyiz. Türkçeleştirme konunun uzmanları tarafından yapılmalıdır. Tıp'da Türkçeleştirme hedef kitle yani Türk Tıbbının üyeleri tarafından kabul edildiği takdirde gerçekleşebilir. Dolayısıyla bu yazıda üriner inkontinans için bu Türkçeleştirme önermesi tarafımdan yapılmaktadır. Bu konudaki tüm konuşmalarımda da idrar kaçırma terimini kullanmaktayım. Kabul görüp görmediğini zaman gösterecektir.

İdrar kaçırma idrarın istem dışı dışarı atılması ya da başka bir deyişle idrar tutamama hali olarak tanımlanabilir. İdrar kaçırmanın görülme sıklığı çeşitli çalışmalarda kadında % 4.5-53, erkekde %1.6-24 gibi geniş bir aralıkta verilmektedir. Görülme sıklığının bu kadar geniş bir aralıkta verilmesinin nedeni çeşitli çalışmalarda idrar kaçırmanın değişik şekilde tanımlanmasından kaynaklanmaktadır. Örnek vermek gerekirse ICS (Uluslararası Kontinans Derneği)’nin 1979 daki işeme bozuklukları terimlerini standardlaştırma çalışması raporunda idrar kaçırma ‘sosyal veya hijyenik bir soruna neden olan ve objektif olarak gösterilebilen idrar tutamama hali’ olarak tanımlanmaktaydı. Halbuki ICS’nin bu konudaki en son raporunda ise idrar kaçırma hasta yakınması temelinde 'her türlü idrar tutamama yakınması’ olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi tanımlamaya bağlı olarak idrar kaçırmanın görülme sıklığı değişebilmektedir. Bu konudaki literatür incelendiğinde kadında idrar kaçırma sıklığı genellikle %15 olarak verilmektedir.  İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 3-4 kat daha sık görülmekte ve her iki cinste de yaşla doğru orantılı olarak artış göstermektedir.

İdrar Kaçırma Önemli Bir İşeme Bozukluğudur
O zaman idrar kaçırmanın altında yatan nedenleri iyi anlayabilmek için kısaca işemenin normalde nasıl gerçekleştiğini ve bazı hastalık hallerinde işemenin nasıl bozulduğunu yani işeme bozukluklarını anlatmak gerekir.
Böbreklerde oluşan idrar idrar yolları (üreterler) aracılığıyla mesaneye gelmektedir. Mesane ve uretradan oluşan alt üriner sistem anatomik ve sinirsel yapısı sağlam olmak kaydıyla idrarı uygun düşük basınçlarda depolayabilmekte ve mesane uretranın uyumlu çalışmasıyla idrarı yine uygun düşük basınçlarla dışarı atabilmektedir. Yani işemenin iki dönemi  vardır. Birincisi depolama ikincisi boşaltım dönemi olarak adlandırılır.

Depolama döneminde mesane esnek bir organ olduğu için 400-500 ml idrarı uygun düşük basıçlarda depolayabilir. Ancak mesane düz kasında kontrolsuz kasılmalar ya da mesane düz kasının esneklik özellğinin kaybolması durumlarında mesane bu depolama görevini tam olarak yerine getiremez ve mesane kaynaklı depolama bozukluklukları ortaya çıkar. Bu işeme bozuklukları sıklıkla idrar kaçırmaya neden olmaktadırlar. Sağlıklı bir depolama için yanlızca mesanenin normal işlev göstermesi yeterli olmaz. Aynı zamanda uretranın da mesane çıkışını depolama döneminde kapalı tutması gerekir (uretranın sfinkter işlevi). Bu durumu bir balon örneğiyle anlatabiliriz. Bilindiği gibi balonun son derece esnek bir yapısı vardır. Siz bir balonu suyla doldururken eğer balonun ağzını bir iple bağlamazsanız balon istediği kadar esnek bir yapıda olsun suyla doldurmanız mümkün olmaz. Burada balonun kendisi mesanenin esnek özelliklerine, iple ağzının kapatılması ise uretranın sfinkter işlevine benzetilebilir. Uretranın sfinkter işlevinde yetersizlik özellikle öksürük ıkınma gibi mesane içi basınç artışlarında idrar kaçırmayla sonuçlanmaktadır. O zaman hem mesane hem de uretra sfinkter işlevi normalse idrar mesanede sağlıklı bir şekilde depolanabilir.

İşemenin ikinci dönemi ise boşaltım dönemidir. Boşaltımın sağlıklı olabilmesi için mesanenin düz kasının yeterli süre ve şiddette kasılması gerekmektedir. Ancak aynen işemenin depolama döneminde olduğu gibi sağlıklı bir boşaltım için yanlızca mesanenin normal işlev göstermesi yeterli olmaz. Uretranın da mesanenin bu kasılmasına direncini azaltarak ve bir yol oluşturarak sağlıklı boşaltıma katkıda bulunması gerekir. Boşaltım bozuklukları mesane kaynaklı olabilir, yani mesane düz kasında boşaltım sırasında yeterli süre ve şiddette kasılma olmayabilir. Ayrıca mesane çıkışında bir tıkanıklığa bağlı olarak da boşaltım bozukluğu ortaya çıkabilir. Neden ister mesane kaynaklı isterse mesane çıkımında tıkanıklığa bağlı olsun boşaltım bozukluğunda mesanede önemli miktarlarda (400-500 ml'nin üstünde) artık idrar kalıyorsa bu artık idrarın oluşturduğu kitlesel basınç uretra sfinkterinin kapatma basıncını geçerse bir barajın dolup taşması gibi dolup taşma idrar kaçırması ortaya çıkar. 

İşemenin herhangi bir döneminde (depolama ve/veya boşaltım), alt üriner sistemin herhangi bir unsurunda (mesane ve/veya uretra)  anatomik, sinirsel bir aksama işeme bozukluğuna yol açar. Alt ve üst üriner sistem birbiriyle bağlantılı sistemlerdir. Alt üriner sistemde ortaya çıkan bazı işeme bozuklukları üst üriner sistem işlevi üzerine olumsuz etki gösterebilmekte ve böbreklerde şişme ve çalışma bozukluğu ortaya çıkarabilmektedir. Bu önemli bozuklukları mesanenin esnekliğinin kaybolması, mesane dolarken şiddetli kontrolsuz kasılmaların ortaya çıkması ve mesane kontrolsuz kasılmaları sırasında uretra sfinkterinde de kasılma ortaya çıkması olarak sıralanabilir. Bu saydıklarımız böbrek bozulmasına neden olabilecek risk faktörleri olarak adlandırılmaktadırlar. Bu faktörler sıklıkla idrar kaçırmaya da neden olmaktadırlar ve sidik torbası veremi, sidik torbasının yaygın tümörleri,nörojenik kaynaklı işeme bozukluklarında ortaya çıkmaktadırlar. İşeme bozuklukları tedavi edilirken böbrekler bozulmasına neden olabilecek bu risk faktörleri daima göz önünde bulundurulmalıdır. Görüldüğü gibi idrar kaçırma birçok önemli işeme bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. İdrar kaçırmanın değerlendirme ve tedavi prensipleri işeme bozukluklarında olduğu gibidir. Dolayısıyla idrar kaçırmayla uğraşan bir hekim işeme bozuklukları ve değerlendirilmesinde kullanılan ürodinami dahil tüm  yöntemler ile ilgili iyi bir eğitim alması gerekmektedir. Kadın Ürolojisi ve Nöroüroloji Bölümü, Ürolojinin idrar kaçırma da dahil tüm işeme bozukluklarıyla ilgilenen bir üst uzmanlık alanıdır

İdrar kaçırmanın değerlendirilmesi
Amaç idrar kaçırmanın nedeninin doğru olarak belirlenmesidir. Değerlendirme şunlardan oluşur; öykü alınması, fizik muayene, temel testler, ürodinamik değerlendirme, endoskopik değerlendirme

Öykü alınması: Yakınma ya hasta tarafından doğrudan dile getirilir ya da sorgulama formları aracılığıyla öğrenilebilir. Bu sorgulama formları idrar kaçırmanın şiddeti, sıklığı ve tipini iyi ortaya koyabilmeli ayrıca idrar kaçırmanın kişinin yaşam kalitesini ne derece etkilediğini gösterebilmelidir. Bu formlar kısa, anlaşılır ve amaca yönelik olmalıdırlar. Ülkemizde idrar kaçırmayla ilgili güvenilir  bir forma gereksinim olması nedeniyle 2004 yılında Profesör Bülent Çetinel ve arkadaşları tarafından uluslarası sık kullanılan bir sorgulama formunun (ICIQ-SF) Türkçe geçerlilik çalışması tamamlanmış ve kullanıma sunulmuştur.

İdrar kaçıran bir hastada bunun dışında yaş, hamilelik, doğum, rahim alınması ameliyatı, şişmanlık, hareket kısıtlanması, algılama bozuklukları, sigara, aile öyküsü ve menapoz gibi idrar kaçırmanın potansiyel risk faktörleri de sorgulanmalıdır.
İdrar kaçıran bir hastada şu yakınma tipleri görülebilir: stres tip idrar kaçırma, sıkışma idrar kaçırması, karışık idrar kaçırma, uykuda idrar kaçırma, devamlı idrar kaçırma ve diğer tip idrar kaçırma

Stres tip idrar kaçırma yakınması: Hareket, ıkınma, spor, öksürük ya da hapşırık sırasında idrar kaçırma yakınmasıdır.
Sıkışma idrar kaçırması: Sıkışma aniden ortaya çıkan ve engellenmesi güç şiddetli idrar yapma gereksinimidir. Sıkışma duyusu ile birlikte veya bu duyunun hemen ardından görülen idrar kaçırma yakınmasıdır. Sıkışma idrar kaçırması farklı şekillerde görülebilir. Örneğin istemli işemeler arasında sık ama düşük miktarlarda idrar kaçırma olabileceği gibi mesanenin tümüyle boşalmasına neden olan fazla miktarlarda idrar kaçırma da görülebilir.

Karışık tipte idrar kaçırma: Sıkışma ve stres idrar kaçırma yakınmasının bir arada bulunmasıdır.
Uykuda idrar kaçırma(Enürezis nokturna): Uykuya daldıktan sonra idrar kaçırma yakınmasıdır. Enürezis herhangi bir idrar kaçağını tanımlar. Eğer uykuda idrar kaçırma kast ediliyorsa mutlaka ‘nokturnal’ sıfatıyla kullanılmalıdır.
Devamlı idrar kaçırma: Kişi devamlı olarak idrar kaçırmaktan yakınmaktadır.

Diğer tip idrar kaçırma:Değişik ortamlarda ortaya çıkan idrar kaçırma yakınmasıdır. Örneğin cinsel ilişki sırasında ya da sadece gülerken (gülme idrar kaçırması) idrar kaçırma yakınması söz konusudur. Kişi hiçbir şey duymadan, herhangi bir zorlama olmadan idrar kaçırdığından yakınabilir. Duyunun olmaması nörolojik bir hastalığa bağlı olabilir.

Fizik muayene: Fizik muayene sırasında mesane dolu olmalıdır ve kadında mutlaka uretra ağzını görecek şekilde jinekolojik masada yapılmalıdır. İdrar kaçıran tüm hastalarda özellikle de nörolojik kaynaklı  bir işeme bozukluğu şüheleniliyorsa kısıtlı bir nörolojik muayene de yapılmalıdır. Nörolojik muayene idrar kaçırmanın nörolojik nedenlerini dışlamak için yapılır. Kadında idrar kaçırmaya sıklıkla pelvik organ sarkmaları da eşlik ettiği için sarkmanın tipi, şiddeti de bu muayene sırasında değerlendirilmelidir. Ayrıca  pelvis tabanını oluşturan kasların kasılma gücü ve öksürük, ıkınma sırasında idrar kaçırma varlığı  değerlendirmesi (stres testi) de  yapılmalıdır.

Mesane Günlüğü: İdrar kaçırmayla ilgili yakınmalar mesane günlüğü ile daha ayrıntılı olarak ortaya konulabilir. Mesane günlüğü en kısa bir günlük, en uzun bir haftalık yapılabilir. Ne kadar uzun süreli ve karmaşık hazırlanırsa hasta uyumu o kadar düşük olmaktadır. Hekime idrar sıklığı, sıvı alımı, idrar miktarı, idrar kaçırma için kullanılan ped sayısı, günlük idrar kaçırma sayısı ile ilgili değerli ve objektif bilgiler verir. Pratikte bir veya üç günlük olarak uygulanır.

Temel Testler: Tam idrar incelemesi ve işeme sonrası mesanede kalan artık idrar miktarı tayininden oluşur. İdrar incelemesinde elde edilen verilere göre idrar kesesinde mikrobik bir iltihap varlığından şüphelenilebilir. Böyle bir şüphe varlığında idrar kültürü ile tanı kesinleştirilebilir. Mikrobik idrar kesesi (mesane) iltihapları kadınlarda sık görülmektedir ve sıklıkla idrar kaçırma yakınmasına da neden olurlar. Uygun antibiyotikle tedavi edildiğinde idrar kaçırma da ortadan kaybolur.İdrar kaçırma yakınması olan bir hastada idrar incelemesinde kan hücreleri tespit edilirse mutlaka mesane kanseri dışlanmalıdır. Unutulmamalıdır ki özellikle tüm mesane duvarını tutan mesane kanserleri bazen hekime idrar kaçırma yakınmasıyla başvurmaktadırlar.
İdrar kaçıran bir hastada mutlaka işeme sonrası mesanede kalan artık idrar tespit edilmelidir. Mesanede artık idrar olmaması ya da önemsiz miktarda (50 ml'nin altı) olması bu hastada idrar kaçırmanın depolama dönemine ait bir işeme bozukluğuna bağlı olarak geliştiğini düşündürür. Eğer idrar kaçıran bir hastada mesane kapasitesi (400-500 ml) üzerinde bir artık idrar tespit edilirse o zaman boşaltım dönemi bozukluğuna bağlı bir dolup taşma  idrar kaçırması düşünülmelidir.

Ürodinamik testler: Günümüzde işeme bozukluklarının dolayısıyla idrar kaçırmanın altında yatan nedeni ortaya koyabilecek en kapsamlı değerlendirme ürodinamik testler aracılığıyla yapılmaktadır.Bu testler başarısız idrar kaçırma tedavisi görmüş hastalarda ve idrar kaçırma cerrahi bir yöntemle tedavi edilecek tüm hastalarda mutlaka bir Kadın Ürolojisi ve Nöroüroloji uzmanının gözetiminde yapılmalıdır.  Depolama ve boşaltım dönemine ait olmak üzere ikiye ayrılırlar. Depolama dönemide  mesane işlevini değerlendiren ürodinamik testin adı dolum sistometrisidir. Dolum sistometrisi girişimsel bir testtir ve idrar yolundan mesaneye yerleştirilen çok ince bir plastik kateter aracılığıyla  serum fizyolojikle doldurulurken mesane ve karın içi basınçların ölçülmesi demektir. Böylece mesane kaynaklı işeme bozuklukları ve idrar kaçırma hakkında değerli bilgiler verir. Depolama döneminde uretra sfinkter işlevini değerlendiren bir  ürodinamik değerlendirme de dolum sistometrisi sırasında yapılabilir. Boşaltım dönemini değerlendiren girişimsel olmayan ürodinamik tetkikin adı idrar akım hızı ölçümüdür. Hasta bir cihazın içine idrar yapar ve bu cihaz idrar akım hızını ölçer. Bu ölçümün sonunda idrar akım hızının düşük bulunması bir boşaltım dönemi işeme bozukluğunu düşündürür. Bu boşaltım bozukluğunun mesane işlev bozukluğundan mı yoksa mesane çıkımındaki bir tıkanıklıktan mı kaynaklandığını tespit etmek için girişimsel bir test olan basınç akım çalışması uygulanır. Bu çalışmalar mutlaka bir Kadın Ürolojisi ve Nöroüroloji uzmanının gözetiminde yapılmalıdır ve uzmanlık gerektiren değerlendirmelerdir. Usulüne uygun yapılan ürodinamik çalışmalar işeme bozuklukları ve idrar kaçırmanın nedenleri hakkında çok değerli bilgiler vermektedir ve hasta açısından gayet iyi tolere edilen testlerdir. Ancak önemle belirteyim ki eğer bu testler usulüne uygun yapılmazlar ve uzman olmayan kişiler tarafından değerlendirilirlerse maalesef yanlış tanı ve tedavilere neden olabilmektedir. 

e)Uretrosistoskopi: Mesane ve uretranın içinin endoskopi yoluyla incelenmesi demektir. Sıklıkla genel anestezi gerektirir. Karmaşık idrar kaçırma olgularında ve veziko vajinal fistül gibi rahim çıkartılma ameliyatlarından sonra görülen idrar kaçırmaların değerlendirilmesinde Kadın Ürolojisi ve Nöroüroloji uzmanları tarafından kullanılmaktadır.

KAYNAK
Bülent ÇETİNEL
İDRAR KAÇIRMA(ÜRİNER İNKONTİNANS): TANIMLAMA, SINIFLANDIRMA, DEĞERLENDİRME VE TİPLERİ Türk Üroloji Dergisi: 31(2)246-252, 2005