Kadında Pelvik Organ Sarkması

KADINDA PELVİK ORGAN SARKMASI (POP)

Prof. Dr. Bülent Çetinel

Kadında mesane (idrar kesesi), rektum (kalın barsağın en son kısmı), rahim ve barsağın her hangi bir kısmının birlikte veya tek olarak vajenin (kadın yolu) ön, arka duvarı veya kubbesinden sarkması pelvik organ sarkması (POP)  olarak adlandırılır (Şekil 1) . Bu durum kadında idrar kaçırma, tutuk idrar yapma, pelvik bölgede rahatsızlık ve sarkma hissi, yürürken zorlanma, sık idrar yolu iltihapları ve cinsel işlev bozuklukları gibi rahatsızlıklara yol açabilir.

Şekil 1 Pelvik Sarkma Tipleri (Jelovsek JE ve ark 2007)

Her ne kadar toplumda POP görülme sıklığını belirlemek oldukça zor ise de bu konu ile ilgili yapılan çalışmalarda kadınların %30-45’inde POP olduğu ve görülme sıklığının çocuk doğurmuş kadınlarda arttığı tespit edilmiştir.

Kadında POP için risk faktörleri doğum sayısının artması, doğumlarda çocuğun yüksek doğum ağırlıklı olması, yaşlanma ve pelvis tabanını oluşturan kaslarda zayıflık olarak sayılabilir. Bu konuyla ilgili bir çalışmada bir çocuğu olan kadınlarda çocuğu olmayan kadınlara göre POP riski 4 kat, 2 çocuğu olan kadınlarda ise 8 kat fazla olarak bulunmuştur.
POP için en uygun tedavi planlanırken hastanın genel sağlık durumu, POP’un yol açtığı yakınmalar, yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi ve POP şiddeti göz önüne alınmalıdır. POP’un güncel tedavi seçenekleri ameliyat dışı tedaviler, vajen içine yerleştirilen mekanik destekleyiciler (pezzer) ve ameliyat tedavileri şeklindedir.

Ameliyatı kaldıramayacak yaşlı hastalarda şiddetli  sarkmalarda  vajene hekim tarafından yerleştirilen mekanik destekleyiciler hastalara yarar sağlamakla birlikte vajende tahriş, yara ve iltihap oluşturma gibi yan etkileri bulunmaktadır.

Ameliyatla tedavide temel amaç hastanın pelvis organlarının uygun normal anatomilerinin sağlanması ve dolayısıyla idrar yolları, barsak sistemi ve cinsel işlev ile ilgili yakınmalarının ortadan kaldırılmasıdır. Cerrahi tedavi vajen yoluyla ya da karından gerçekleştirebilir, aynı seansta rahim alınabilir ya da alınmayabilir ve sıklıkla sentetik veya biyolojik destek malzemeleri (meşler) kullanılır. Karından gerçekleştirilen POP ameliyatlarında klasik karından açık ameliyat ya da laparoskopik veya robotik yöntemler kullanılabilir. POP cerrahisi sırasında eğer hastanın POP’na eşlik eden idrar tutma kaslarında yetersizliğe bağlı idrar kaçırma durumu da var ise aynı seansta askı ameliyatları ile idrar kaçırma da tedavi edilmelidir.

Ancak idrar kaçırmanın nedeni ameliyat öncesi mutlaka ürodinamik yöntemlerle ortaya konulmalıdır (bakınız ürodinamik tetkikler). Cerrahi yöntem seçimi cerrahın deneyimi, POP’un şiddeti ve tipi (ön, arka duvar ya da vajen kubbesi sarkmaları), hastanın yaşı, sağlık durumu ve ilave hastalıklarının olup olmaması göre yapılır.

Vajen ön duvar sarkmalarında (sistosel) klasik cerrahi tedavi sıklıkla vajinal yoldan uygulanır ve mesane iki yanından rahim ağzına dogru uzanan destek dokusunun orta hatta birleştirilmesi esasına dayanır. Bu yöntemde mesane altında sentetik veya biyolojik destek malzemeleri (meşler) kullanılmaz (Şekil 2). Son zamanlarda sentetik veya biyolojik meş kullanılarak vajen yoluyla uygulanan ön duvar sarkma cerrahi tedavileri başarılı sonuçlar vermektedir (Şekil 3) (bakınız biyolojik meşli sistosel tamiri videosu).

Şekil 2 Vajen ön duvar sarkmasında vajenden klasik cerrahi tedavi

Şekil 3 Vajen ön duvar sarkmasında vajenden biyolojik meş kullanılarak uygulanan cerrahi tedavi

Arka vajen duvarı sarkmasında genellikle vajen yoluyla cerrahi tedavi uygulanır ve zayıflamış vajen mukozası çıkartılıp vajen her iki kenarındaki destek dokular orta hatta birleştirilir. Arka duvar tamirlerinde genellikle meş kullanılmaz. Vajen kubbesinden olan şiddetli sarkmalarda (rahim sarkması veya rahimi alınmış hastalarda vajen güdüğü sarkması) hem vajinal yoldan hem de karından cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Vajen yolundan uygulanan ameliyatlar sakro spinöz tespit (leğen kemiğinde (pelvis) sakrumdan spinal çıkıntıya uzanan bağa vajenin kubbesinin tespit edilmesi) ve 4 kollu sentetik meş kullanılarak vajen kubbesinin asılması ameliyatlarından oluşur. Sakrospinöz tespit ameliyatında meş kullanılmamaktadır. Halbuki 4 kollu meş uygulanımında oldukça fazla miktarlarda meş kullanımı söz konusudur.

Bu konuda Amerikan sağlık kuruluşu FDA 4 kollu meş kullanımının olası zararlı yan etkilerine dair 2011 yılında bir uyarı yayınlamıştır. Vajen kubbesinden olan sarkmalarda karın yolundan uygulanan ameliyat sakrokolpopeksi ameliyatıdır. Bu ameliyatta hastanın rahimi daha önceden alınmamışsa rahim korunularak vajen ön ve arka duvarına tespit edilen sentetik bir meş aracılığıyla sakrum kemiği ön yüzdeki promontoryum denilen çıkıntıya rahim ve vajen tespit edilir. Eğer rahim daha önceden alınmışsa ve sarkan organ vajen güdüğüyse bu kez de yine vajen ön ve arka yüze yerleştirilen sentetik bir meş aracılığıyla vajen güdüğü sakrum kemiği promontoryum bölgesine tespit edilir (Şekil 4). Sakrokolpopeksi ameliyatları hem klasik karından açık ameliyat yöntemi hem de laparoskopik veya robotik yöntemle gerçekleştirilebilir (bakınız açık rahim koruyucu, robotik rahim koruyucu ve robotik vajen güdüğü sakrokolpopeksi ameliyatları).

Karından yapılan sakrokolpopeksi ameliyatlarının başarı oranları vajinal yoldan yapılan sakrospinöz tespit ameliyatlarından daha yüksek bulunmuştur. Dört kollu meş kullanılarak vajen yoluyla uygulanan sarkma ameliyatlarının orta ve uzun dönem takiplerinde sentetik meşe bağlı ciddi komplikasyonlar görüldüğü için bu ameliyatlar konusunda karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Kapsamlı bir ameliyatı kaldıramayacak kadar yaşlı ve ek ciddi hastalıkları olan şiddetli sarkması olan ve cinsel ilişki çağının dışındaki hastalarda vajenin kapatılması (kolpoklezis) ameliyatı uygulanabilir.

Şekil 4 Karından yapılan vajen güdüğü sakrokolpopeksi ameliyatı

KAYNAK:
Prof. Dr. Bülent Çetinel'in 2nci Kadın Ürolojisi ve İşlevsel Üroloji Kongresi 2011 ve
ICS ve Türk Kontinans Derneği POP Kursu 2013'deki sunumları