Yaşlılarda İdrar Kaçırma

Prof. Dr. Bülent Çetinel
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim dalı

Yaşlılarda idrar kaçırma sık görülen ve yaşam kalitesini bozan bir durumdur. Dünyada yaşlanan nüfus giderek artmaktadır. Bu iki durum sonucunda yaşlılarda idrar kaçırma aynı zamanda ekonomik yönden de önemli bir problem yaratmaktadır. 1984 yılında ABD’de 65 yaş üstü kişilerde idrar kaçırma için yılda harcanan para 8 milyar dolar civarındayken bu rakam 2000 yılında 32 milyar dolar gibi bir rakama ulaşmıştır. Hem erkek hem kadınlarda yaşlanmayla birlikte sıkışma tipi (tuvalete yetişemeden) idrar kaçırma artmaktadır. Yaşlı kadınlarda stres tipi (öksürük, ıkınma, ağır kaldırma sırasında) idrar kaçırma gençlere oranla belirgin şekilde artış göstermektedir. Sıkışma tipi ve karışık tip (hem stres hem sıkışma tipi) idrar kaçırma yaşam kalitesini saf stres tipi idrar kaçırmadan daha fazla bozmaktadır. Yaşlılıkta sık görülen, yaşam kalitesini bozan bu idrar kaçırma durumuna maalesef hekimler ve toplum gereken ilgiyi göstermemektedir. Bu durum yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak görülmekte ve çoğu kez sağlıklı bir değerlendirme ve sonucunda uygun tedavi uygulanmamaktadır.

Yaşlılıkta Alt Üriner Sistemdeki Değişikliklerin İdrar Kaçırma İle İlişkisi
Yaşlanmayla birlikte Mesane düz kas yapısında bozulmaya neden olan bir dizi değişiklik ortaya çıkmaktadır. Uretrada da yaşlanmayla birlikte bir dizi yapısal değişiklik görülmektedir. Bu değişiklikler uretra damarlanmasında azalma dolayısıyla uretranın mesane dolumu sırasında su geçirmez şekilde kapalı olma durumunda azalma, uretra ve mesane boynu bölgesindeki çizgili kas yoğunluğunda azalma, ve uretra çevresinde bağ dokusu artışı olarak sayılabilir.

Bu gibi yapısal değişiklikler yaşlılarda işeme ile ilgili bazı bozuklukları ortaya çıkartmaktadır. En sıklıkla mesane düz kasında kontrolsuz kasılmalar ve uretra sfinkterinde yetersizlik (uretranın idrarı mesanede tutma özelliği) gibi işeme bozuklukları görülmektedir. Yine yaşlılarda zaman zaman idrarın tam olarak boşaltılmasını engelleyen mesane düz kasında kasılma bozukluğunu da görmekteyiz. Daha ilginci bazen işemenin boşaltım devresinde mesane düz kasında kasılma bozukluğu yaşlılarda işemenin depolama devresinde mesanede kontrolsuz kasılmalarla birlikte de görülebilmektedir. İşte bu saydığımız işeme bozuklukları nedeniyle yaşlılarda idrar kaçırma ve idrarı zor boşaltma durumları sık görülmektedir.

Yaşlılarda Üriner (böbrek, mesane, idrar yolları ile ilgili) Sistem Dışı Nedenler İle İdrar Kaçırmanın İlişkisi
Yaşlılarda birden fazla hastalık bir arada görülebildiği için yaşlılar birçok ilacı da birlikte kullanmaktadır (polifarmasi). Bu ilaçların yan etkileri de bazen idrar kaçırmayı ortaya çıkartabilmekte ya da var olan idrar kaçırma durumunu arttırabilmektedir. Yaşlılarda sık kullanılan ilaçlara bu bakış açısısıyla bir göz atalım.

Hipertansiyon ilaçlarından bazıları uretra sfinkterinde (mesane çıkımını depolama devresinde kapalı tutma işlevi) gevşemeye yol açacağından idrar kaçırmayı tetikleyebilir ya da var olan kaçırmayı arttırabilirler. Yine bazı hipertansiyon ilaçları öksürük yan etkileri nedeniyle uretranın sfinkter işlevinde hafif yetersizlik olan hastalarda bu durumu şiddetlendirebilirler. İdrarr söktürücü içeren hipertansiyon ilaçları, kafeinli ve alkollü içecekler oluşan idrar miktarını arttırıp, mesane düz kasında kontrolsuz kasılmaları tetikleyerek sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olabilirler.

Alzheimer hastalığı ve yaşlılık bunamasının tedavisinde kullanılan ilaçlar algılama, hafıza ve hatırlama üzerinde olumlu etki yaratmaktadır. Ancak bu ilaçlar sıkışma, sık idrar, gece idrar yapmak için sık sık uyanma ve sıkışma idrar kaçırması (aşırı aktif mesane semptomları) tedavisinde kullanılan ilaçlar ile tam ters etki oluşturmaktadır. Sıkışma tipi idrar kaçırma nedeniyle uzun süre ilaç kullananlar hastalarda Alzheimer hastalığı ve bunama benzeri tablo geliştiğine dair yayınlar bulunmaktadır. Tam tersi Alzheimer ve bunama hastalığı nedeniyle uzun süre ilaç tedavisi gören hastalarda da sık idrar ve sıkışma tipi idrar kaçırma tablosu ortaya çıktığını gösteren yayınlar da vardır. Burada önemli olan bu sık idrar ve idrar kaçırma tablosunun Alzheimer hastalığı ve bunama için kullanılan bir ilaç yan etkisi olarak mı yoksa yaşlılıkta ortaya çıkan mesane değişikliklerine bağlı olarak mı ortaya çıktığının belirlenmeye çalışılmasıdır. Birinci durum söz konusu olduğunda ilacın dozu azaltılarak sık idrar ve idrar kaçırma tablosunu düzeltmek mümkün olabileceği halde ikinci durumda çoğu kez mesanedeki kontrolsuz kasılmaları ortadan kaldıracak ilaç tedavisi kullanmak gerekmektedir. Burada hemen vurgulayalım ki yaşlılarda idrar kaçırma nedeniyle kullanılacak ilaçların algılama, hafıza ve hatırlama üzerinde olumsuz yan etkileri bazen çok ciddi problemler yaratabilmektedir. Hekimin bu yan etkileri bilerek ilaç seçimi yapması, bu yan etkiler hastada dikkatli bir ilaç seçimine rağmen ortaya çıkarsa idrar kaçırma durumunun bu yan etkileri yaratmayan ilaç dışı tedavi yöntemleriyle (tibial sinir uyarı tedavileri) tedavisi sağlanmak üzere bir nöroüroloji uzmanına sevk edilmelidir.
Özellikle mesane düz kasında kasılma bozukluğu yaratacak ilaçlar yaşlılarda görülen birçok hastalıkta kullanılmaktadır. Bu nedenle hekim yaşlılıkta ortaya çıkan idrar kaçırmayı değerlendirirken dikkatli öykü alarak bu ilaçların kullanılıp kullanılmadığını iyi ortaya koymalıdır (Tablo 1).

Tablo 1 Çeşitli Hastalıklarda Kullanılan Mesane Düz Kasında Kasılma Bozukluğu Yaratabilecek İlaçlar

Yaşlılarda Şeker Hastalığı sık görülen hastalıklardan biridir ve oluşturduğu aşırı miktarlarda idrar yapma durumu nedeniyle sık idrar ve bazen mesane işlevsel kapasitenin aşılması durumlarında sıkışma ve sıkışma idrar kaçırmasına neden olabilir. Şeker Hastalığı olanlarda sinirlerde bozukluk, mesanede kontrolsuz kasılmalar ve mesane düz kasında kasılma yetersizliği gibi durumlar da ortaya çıkabilir ve bu da  bilindiği gibi idrar kaçırmayla sonuçlanabilir. Yaşlılarda sık görülen kalp  yetmezliği ve bacaklarda ödem durumları da özellikle geceleri bol miktarda idrar oluşumu dolayısıyla da geceleri idrar yapmak için sık sık uyanma, sıkışma ve tuvalete yetişemeden idrar kaçırmaya neden olabilir. Yine yaşlılarda gece uykudayken idrar oluşumunu azaltan bir hormonun gençlere göre daha az salgılanması nedeniyle ortaya çıkan uykuda daha fazla miktarda idrar oluşması durumunda da benzer tablo ortaya çıkmaktadır. Uyku apnesi, uykusuzluk gibi uyku bozuklukları da yaşlılarda sık görülmekte ve bu hastalıklar da uykuyu bölen sık idrar yapmaya neden olmaktadırlar. Yaşlılarda bunama ve Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, mesane çıkım tıkanıklığı, inme gibi ilave hastalıklarda idrar kaçırmaya neden olmaktadırlar.

Yaşlılarda Geçici İdrar Kaçırmaya Neden Olan Durumlar
Yaşlılarda geçici idrar kaçırmaya neden olan durumlar oldukça sık görülebilir ve akılcı bir değerlendirme sonucunda uygulanan tedaviyle  bu durumlar ortadan kaldırılabilirse bunun sonucunda idrar kaçırma da tedavi edilebilir. Bu geçici durumlar bilinç bulanıklığı, enfeksiyon,  kullanılan ilaçlar, idrar miktarında artış, hareket kısıtlılığı, kabızlık olarak sıralanabilir.

Yaşlıda İdrar Kaçırmanın İlaç ve Cerrahi Dışı Yöntemlerle Tedavisi
Hem idrar tutma kaslarında yetersizlik hem de mesanede kontrolsuz kasılmalara bağlı idrar kaçırma yaşlıda öncelikle ilaç ve cerrahi yöntem kullanmadan tedavi edilmelidir. Bu tedaviler başarısız olursa bu yöntemlere başvurulmalıdır.
İdrar tutma kaslarında yetersizlik düşünülen hastalarda öncelikli tedavi pelvis taban kaslarını kuvvetlendiren pelvis taban kasları egzersizleridir. Önce hastaya pelvis taban kaslarını nasıl kasacağı öğretilir daha sonra belli bir düzende belirli aralıklarla bu kasları kasması ve dinlendirmesi öğretilir. Bu egzersizlerin her gün 10 dakika uygulanması gerekir. Bu tedavinin başarı oranı %20’ler civarındadır.

Aksam saat 6’dan sonra sıvı kısıtlaması ve gece başucunda içine idrar yapmak için ördek bulundurulması pratik yöntemlerdendir. Algılama bozukluğu olmayanlarda zamanlı işeme (işemenin belli aralıklarla yapılmasının planlanması) ve algılama bozukluğu olan yaşlılarda komutlu işeme (belirli aralıklarla hastanın tuvalete götürülüp işemesinin sağlanması) birçok yaşlı hastada olumlu sonuçlar vermektedir.

Mesane Düz Kasında Kontrolsuz Kasılmalara Bağlı İdrar Kaçırmanın İlaçla Tedavisi
Bu konuda en sık kullanılan ilaçlar oksibutinin, tolterodin, fesoterodin, propiverin, trospiyum, darifenasin ve solifenasin olarak sayılabilir. Bu ilaçlar mesanede ortaya çıkan bu kontrolsuz kasılmaları engelleyerek etkilerini göstermektedirler. Ancak bu ilaçların yan etkileri değişiktir. Yaşlılarda trospiyum, darifenasin ve solifenasin algılama bozukluğu, unutkanlık gibi yan etkileri diğer ilaçlar göre daha az göstermektedirler. Yine solifenasin ve darifenasinin nabız hızını arttırarak kalp çarpıntısı ortaya çıkarması diğer ilaçlara göre çok daha seyrek görülmektedir.

İdrar Kaçırmanın Cerrahi Dışı Minimal Girişimsel Yöntemlerle Tedavi Edilmesi
Tibial Sinir Uyarı Tedavisi, mesane kasında kontrolsuz kasılmaları olan ve bu nedenle devamlı ilaç kullanmak istemeyen hastalarda ya da ilaç tedavisi nedeniyle şiddetli yan etki görülen hastalarda uygulanabilecek etkili bir tedavi yöntemidir. Ayak bileği iç yüzdeki kemik çıkıntısının hemen arkasından geçen tibial sinirin ince bir iğne ile tespit edilerek haftada yarım saat süreyle elektriksel uyarı verilmesi esasına dayanır. Bu yöntem ağrılı ve acı veren bir tedavi yöntemi değildir. Muayenehane şartlarında 12 hafta süreyle uygulanmaktadır. Yanıt alınan hastalarda 2-3 ayda bir idame tedavisi uygulamak gerekebilir.

İyi seçilmiş yaşlı hastalarda mesanede kontrolsuz kasılmalara bağlı idrar kaçırmanın tedavisinde mesane içine Botoks uygulaması olumlu sonuçlar vermektedir. Ancak bu tedavi sonrası hastaların %20’sinde şiddetli idrar tutukluğu ortaya çıkabileceği ve bu nedenle hastanın kendisinin veya bir yakınının idrarını bir kullanımlık sondalarla günde birkaç kez boşaltması gerekebileceği hasta ve yakınlarına mutlaka anlatılmalıdır. Dolayısıyla bu tedavi nörolojik hastalıklara bağlı idrar kaçırmalarda idrarını belli aralarla bir kullanımlık sondalarla kendisi boşaltan hastalarda daha rahatlıkla uygulanabilir ve çok iyi sonuçlar vermektedir (bakınız mesaneye botoks uygulaması videosu).

Kadında İdrar Tutma Kaslarında Yetersizliğe Bağlı İdrar Kaçırmada Cerrahi Tedavi
Bu tip idrar kaçırmada kadında mesane çıkışındaki idrar borusu altına kadın yolundan yapılan küçük bir kesiyle yerleştirilen gevşek bant ameliyatları (TVT veya TOT ameliyatları) en sık uygulanan ve önerilen cerrahi tedavi yöntemleridir. Bu ameliyatlar uzun dönemde %80 civarında başarılı olmaktadır. Bu ameliyatların en önemli avantajı sıklıkla yatış gerektirmemeleri, uzman ellerde çok kısa süre sürmeleri ve karında bir yara olmadan gerçekleştirilmeleridir. Prof. Çetinel bu ameliyatlar sonrası hastalara sonda takmamakta ve sıklıkla aynı gün ya da ertesi gün hastaları taburcu etmektedir.   
Bu ameliyatlardan sonra kasık ve bacak ağrısı sık görülmektedir. Ancak bu ağrı geçicidir ve ağrı kesicilere gayet iyi yanıt vermektedir.

Erkekde İdrar Tutma Kaslarında Yetersizliğe Bağlı İdrar Kaçırmada Cerrahi Tedavi
Bu tip idrar kaçırma erkeklerde en sıklıkla prostat kanseri ameliyatlarının  komplikasyonu olarak ortaya çıkmaktadır.
Tedavide mesane çıkımını güçlendirmeye yönelik endoskopik dolgu ameliyatları, erkek askı ameliyatları ve yapay sfinkter ameliyatları kullanılmaktadır. Endoskopik dolgu ameliyatlarında kısa dönemde %40 iyileşme bildirilmekle beraber uzun dönemde başarı oranları son derece düşüktür. Yapay sfinkter uygulamalarında ise başarı oranları uzun dönemde  %80 civarındadır ve bu yöntem erkekte bu tip kaçırmanın en güvenilir cerrahi tedavisidir (bakınız yapay sfinkter ameliyatı videosu). Askı ameliyatları erkekte hafif derecedeki idrar kaçırmalarda kısa dönemde belli bir başarı oranıyla uygulanabilmekteyse de uzun dönemde başarı oranları çok düşüktür.
Sonuç olarak, prostat ameliyatı sonrası idrar tutma kaslarındaki yetersizliğe bağlı idrar kaçırmalarda 6-12 ay takip ve girişimsel olmayan tedaviler uygulanmalı ve bu süreden sonra orta ve şiddetli idrar kaçırması olanlarda yapay idrar sfinkteri, hafif derece kaçıranlarda ise askı ameliyatları önerilmektedir. Askı  ameliyatlarının uzun dönem başarı oranlarının çok düşük olduğu  bilgisi hastayla paylaşılmalıdır.  Mesane boynunda darlık ile birlikte olan idrar kaçırmalarda, önce idrar yollarındaki darlığın cerrahi yolla tedavi edilmesi ve ardından yapay sfinkter ameliyatı uygulanması gerekmektedir.

Özet
Yaşlılarda idrar kaçırma sıklıkla depolama devresine bağlı önemli bir işeme bozukluğudur. Ender olarak boşaltım devresine ait işeme bozukluklarında mesanede aşırı miktarlarda artık idrar kalmasına bağlı olarak dolup taşma idrar kaçırması şeklinde de görülebilir. İdrar kaçırma kadınlarda daha sık görülmektedir. Yaşlanmayla birlikte kadında ve erkekte görülme sıklığı artar. Uygun değerlendirme (gerektiğinde ürodinamik tetkikler de dahil) yöntemleri kullanılarak  idrar kaçırmanın altında yatan neden ortaya konulduktan sonra başarılı şekilde tedavi edilebilir.

Yaşlılarda mesane kasında kontrolsuz kasılmaya bağlı sıkışma tipi idrar kaçırma hem kadın hem erkekte, stres tipi idrar kaçırma kadında sık görülmektedir ve yaşam kalitesini bozan bir durumdur. İdrar yolları ile ilgili nedenlere bağlı olabileceği gibi idrar yolları dışındaki birçok durum da idrar kaçırmaya neden olabilmektedir.

Akılcı bir değerlendirmeyle altta yatan neden iyi bir şekilde ortaya konulduktan sonra öncelikle ilaç ve cerrahi tedavi dışı yöntemlerle tedavi edilmelidir. Bu yöntemler başarısız olursa mesanede kontrolsuz kasılmalara bağlı idrar kaçırmalar bu duruma uygun ilaçlarla tedavi edilir. Yaşlılarda özellikle kalp ve sinir sitemiyle ilgili yan etkileri daha düşük ilaçlar tercih edilmelidir.

Bu ilaçları uzun süre kullanmak istemeyen ya da bu ilaçları şiddetli yan etkileri nedeniyle kullanamayan hastalarda tibial sinir uyarı tedavisi minimal girişimsel, muayenehanede uygulanabilen ve etkili bir tedavi yöntemidir. Bu tip idrar kaçırmada mesaneye botox uygulanması ameliyathane şartları gerektiren günübirlik uygulanan etkili bir tedavi yöntemidir. Ancak hastaların bir bölümünde bu uygulama sonrası idrarını yapamama durumu ortaya çıkabilmekte ve bu durum botoksun etki süresi (4-12 ay) kadar devam edebilmektedir. Bu komplikasyonun ortaya çıkabileceği hasta ve yakınlarına uygulama öncesi anlatılmalıdır.

İdrar tutma kaslarında yetersizliğin neden olduğu idrar kaçırmaların seçkin cerrahi tedavi yöntemi kadınlarda mesane çıkışındaki idrar yolu altına yerleştirilen gevşek bant ameliyatlarıdır. Erkeklerde ise bu tip kaçırmanın cerrahi tedavisinde en etkin yöntem yapay üriner sfinkter ameliyatıdır.

KAYNAK
Bülent Çetinel
Yaşlılarda İdrar Kaçırma
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No 75
Sayfa:165-185