Erkeklerde Görülen İşeme Bozuklukları

ERKEKLERDE GÖRÜLEN İŞEME BOZUKLUKLARI

Prof. Dr. Bülent Çetinel
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim dalı

Alt üriner sistem (AÜS) idrar kesesi (mesane) ve idrar borusu (uretra)’dan oluşmaktadır. Erkekte idrar kesesinin ağzında içinden idrar borusu geçen prostat bezi bulunmaktadır. Prostat bezi erişkin genç bir erkekte ortalama 20 gram ağırlığındadır ve genellikle 50 yaşından sonra birçok erkekte büyüme gösterir. Bu büyüme iyi huylu  ya da kötü huylu büyüme şeklinde olabilir. Üroloji uzmanının bu konudaki görevlerinden biri bu iki çeşit büyümeyi ayırd edebilmektir. Çünkü bu iki durumun tedavisi birbirinden çok farklıdır. Bu nedenle erkeklerin eğer babalarında prostat kanseri öyküsü varsa 40 yaşından sonra, yoksa 50 yaşından itibaren her yıl düzenli olarak PSA (prostat spesifik antijen) denilen kan tetkikini yaptırmaları ve bir üroloğa prostat muayenesi olmaları gereklidir. Burada anlatacağımız konu sıklıkla  elli yaş üzerindeki erkeklerde ortaya çıkan işeme bozukluklarına neden olan hastalıklardır. Erkekte bu işeme bozukluklarının mutlaka prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkması gerekli değildir. İdrar kesesi kaynaklı hastalıklar nedeniyle de görülebilirler. Bu yakınmalar nelerdir? Hangi sıklıkta görülürler? Hangi hastalıklarda ortaya çıkarlar? Bu hastalıklara tanı koyabilmek için hangi değerlendirmeler yapılmalıdır? Bu değerlendirmeler sonrasında nasıl tedavi edilmelidirler? Bu bölümde bu soruların yanıtlarını vermeye çalışacağım.

İşemeyle ilgili yakınmalar

İşemenin 2 devresi bulunmaktadır. Birinci devresinde idrar mesanede depolanmakta ve bu devreye depolama devresi denilmektedir. İkinci devresinde idrar mesaneden dışarı atılmakta ve bu devreye de boşaltım devresi denilmektedir. İşte idrar kesesi ve idrar borusu anatomi ve sinirleri itibarıyla sağlam iseler sağlıklı bir depolama ve boşaltım ile normal bir işeme ortaya çıkar, yani 400-500ml idrarı, idrar kesemizde depolayabilir ve ortam uygunsa istediğimiz zamanda idrarımızı tam olarak sağlıklı bir şekilde boşaltabiliriz. Eğer idrar kesesi ve idrar borusunun anatomisini ya da sinirlerini bozan herhangi bir durum söz konusu ise işeme bozuklukları ortaya çıkar. İşeme bozuklukları işemeyle ilgili yakınmalara neden olurlar ve  işemenin iki devresi gibi bu yakınmalar da depolama ve boşaltım tipi yakınmalar olarak ikiye ayrılırlar. Depolama devresine ait yakınmalar, sık idrar (günde sekiz kere’den fazla idrar yapmak), sıkışma (şiddetli idrar yapma hissiyle birlikte tuvalete koşturmak), sıkışma tipi idrar kaçırma (tuvalete yetişemeden idrar kaçırmak) ve geceleri iki veya daha sık idrar yapmak için uyanmaktır. Boşaltım devresine ait yakınmalar, idrarı tazyiksiz, kesik kesik ve ıkınmalı yapmak, idrarı başlatabilmek için beklemek, idrar yaptıktan sonra uzun süreli damlama olmasıdır.

İşemeyle İlgili Yakınmaların Görülme Sıklığı
Bu yakınmalar 40 yaşından itibaren ortaya çıkabilir ve yaşla birlikte artış gösterir. Çalışmalardan çıkan genel sonuç 60 yaşın üstündeki erkeklerin hemen hemen yarısında bu tip yakınmaların olduğu şeklindedir. Bu yakınmalar hafif, orta ve şiddetli olarak da sınıflandırılır ve hafif yakınmalar hastaları rahatsız etmedikleri için doktora başvuru böyle durumlarda düşük olmaktadır.

İşemeyle İlgili Yakınmalar Hangi Hastalıklarda Görülmektedir?
Bize bu yakınmalar ile başvuran elli yaş üzerindeki bir erkekte sıklıkla bir işeme bozukluğu söz konusudur. İşeme bozuklukları da ait oldukları işeme devresine göre sıklıkla depolama devresi ve boşaltım devresi işeme bozuklukları olarak ikiye ayrılırlar. Ender olarak hem depolama hem de boşaltım devresine ait işeme bozuklukları da görülebilir. İdrar kesesi  taşları, iltihapları, tümörleri ve idrar kesesinin kontrolsuz kasılmaları gibi kesenin esnekliğini bozabilecek tüm durumlar, depolama devresi işeme bozukluklarına neden olurlar ve bu hastalıklarda sık idrar (günde sekiz kere’den fazla idrar yapmak), sıkışma (şiddetli idrar yapma hissiyle birlikte tuvalete koşturmak), sıkışma tipi idrar kaçırma (tuvalete yetişemeden idrar kaçırmak) ve geceleri iki veya daha sık idrar yapmak için uyanmak gibi depolama tipi yakınmalar ortaya çıkar. İdrar kesesinin kontrolsuz kasılmaları Multipl Skleroz, Parkinson gibi nörolojik hastalıkların mesane üzerindeki olumsuz etkilerinden kaynaklanabileceği gibi, iyi huylu prostat büyümesinin mesane üzerindeki etkisine bağlı olarak da ortaya çıkabilir. İyi huylu prostat büyümesi, idrar borusu’nun (uretra) herhangi bir yerinde oluşmuş darlıklar, idrar kesesi düz kasında genellikle nörolojik bir hastalık veya yaşlanmaya bağlı olarak görülen kasılma bozuklukları da boşaltım devresi işeme bozukluklarını oluşturur ve bu hastalıklarda da idrarı tazyiksiz, kesik kesik ve ıkınmalı yapmak, idrarı başlatabilmek için beklemek, idrar yaptıktan sonra uzun süreli damlama gibi boşaltım tipi yakınmalar görülmektedir. Bazen ender olarak boşaltım sırasında idrar kesesi düz kasının kasılmaması, fakat depolama devresinde ise kesenin düz kasının kontrolsuz olarak kasılması nedeniyle hem depolama hem de boşaltım tipi işeme bozukluğu aynı hastada ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalar tedavisi en zor olan hasta gurubunu oluştururlar ve bu hastalarda yukarıda anlattığımız depolama ve boşaltım devresi yakınmalarının tümü görülebilmektedir.

İşeme Bozuklukları Nasıl Değerlendirilmelidir?
Yukarıda da anlatmaya çalıştığımız gibi 50 yaş üstü erkeklerde işeme bozuklukları her zaman prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkmaz.  İdrar kesesi hastalıkları da aynı yakınmalara neden olabilir. Burada görev üroloji uzmanına düşmektedir. Hekim yeterli ve akılcı bir değerlendirmeyle yakınmaların idrar kesesinden mi yoksa idrar kesesinin çıkışındaki bir tıkanıklıktan mı ya da her ikisinden mi kaynaklandığını ortaya koyabilmelidir. Ancak o zaman bu yakınmalara neden olan hastalığa doğru bir tanı konulabilir. Doğru tanı konulması da yeterli ve doğru bir tedavinin olmazsa olmaz en önemli parçasıdır. Doğru tanı koyabilmek için hekim, iyi bir öykü almalı ve hastayı ayrıntılı şekilde muayene etmelidir. Daha sonra idrar ve kan tahlillerinin ardından gerektiğinde böbrek ve idrar kesesi ultrasonu, idrar akım hızı ölçümü ve ürodinamik tetkikleri kullanarak  işeme bozukluğuna neden olan hastalığa doğru tanı koyabilir. Bu arada ürodinamik tetkiklerden kısaca bahsetmek gerekir. Bu tetkikler hastaya ince bir plastik sonda takılıp idrar kesesine sıvı verilerek, idrar kesesinin dolarken ve boşaltırken basınçlarının ölçülmesini sağlarlar. Hastanın canını acıtan bir durum söz konusu değildir. Gerekli hallerde kullanıldığında karmaşık işeme bozukluklarının nedenini ortaya koyabilen değerli tanı yöntemleridir.  Özellikle prostat ameliyatı düşünülen hastalarda sık idrar, idrar kaçırması gibi şiddetli depolama tipi yakınmalar varsa gereksiz bir cerrahi tedaviyi önlemek açısından ürodinamik testler bazen son derece büyük yarar sağlamaktadır.

İşeme Bozuklukları Nasıl Tedavi Edilmelidir ?
Yukarıda anlattığımız şekilde işeme bozukluğu iyi bir şekilde değerlendirildikten sonra bozukluğa neden olan hastalık ortaya konulduktan sonra bir dizi nedene yönelik tedavi yöntemi uygulanmaktadır.
İdrar Kesesi kaynaklı hastalıklardan idrar kesesi iltihapları idrar kültürü sonucuna göre uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. Elli yaş üstü bir erkekte idrar kesesi iltihapları antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlıyorsa bunun nedenleri araştırılmalıdır. Prostat büyümesi, idrar yolu darlıklarına bağlı idrar kesesi çıkışı tıkanıklıkları, mesane kasındaki kasılma bozuklukları idrar tam olarak boşaltılamadığı için sıklıkla tekrarlayan idrar yolu iltihaplarına neden olabilir. İdrar kesesi taşları da sıklıkla depolama tipi işeme bozuklukluğuna neden olur. Bu taşların mesane çıkımında tıkanıklık yapabileceği de unutulmamalıdır. Sık olmasa da mesane tümörlerinde bazen depolama tipinde işeme bozukluğu yakınmaları (sık idrar, idrar kaçırma gibi) görülebilmektedir.  İyi bir değerlendirmeyle doğru tanı konulup mesane tümörünün uygun tedavisi yapılmalıdır.

Elli yaş üstü erkeklerde bazen işeme ile ilgili yakınmaların tek nedeni mesane düz kasında yaşlanmaya bağlı ortaya çıkan kontrolsuz kasılmalardır. Bu durum ortaya konulursa en uygun tedavi yöntemi bu kontrolsuz kasılmaları engelleyen ilaçların kullanılmasıdır. Bu konuda en sık kullanılan ilaçlar oksibutinin, tolterodin, fesoterodin, propiverin, trospiyum, darifenasin ve solifenasin olarak sayılabilir. Bu ilaçlar mesanede ortaya çıkan bu kontrolsuz kasılmaları engelleyerek etkilerini göstermektedirler. Ancak bu ilaçların yan etkileri değişiktir. Yaşlılarda trospiyum, darifenasin ve solifenasin algılama bozukluğu, unutkanlık gibi yan etkileri diğer ilaçlar göre daha az göstermektedirler. Yine solifenasin ve darifenasinin nabız hızını arttırarak kalp çarpıntısı ortaya çıkarması diğer ilaçlara göre çok daha seyrek görülmektedir.

Eğer hasta bu ilaçları devamlı kullanmak istemiyorsa, bu ilaçlar yeterli etkiyi sağlamadıysa ya da ilaçların şiddetli yan etkileri ortaya çıktıysa bu hastalarda tibial sinir uyarı tedavisi son derece iyi sonuçlar vermektedir. Ayak bileği iç yüzdeki kemik çıkıntısının hemen arkasından geçen tibial sinirin ince bir iğne ile tespit edilerek yarım saat süreyle elektriksel uyarı verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ağrılı ve acı veren bir tedavi değildir. Muayenehane şartlarında 12 hafta süreyle uygulanmaktadır. Yanıt alınan hastalarda 2-3 ayda bir idame tedavisi uygulamak gerekebilir.

İlaçlarla ve tibial sinir uyarı tedavisiyle yanıt alınamayan çok şiddetli mesane düz kası kasılmalarına bağlı idrar kaçırmalarında mesaneye botoks uygulaması iyi seçilmiş hastalarda son derece iyi sonuçlar vermektedir. Ancak bu tedavi sonrası hastaların %20’sinde şiddetli idrar tutukluğu ortaya çıkabileceği ve bu nedenle hastanın kendisinin veya bir yakınının idrarını bir kullanımlık sondalarla günde birkaç kez boşaltması gerekebileceği hasta ve yakınlarına mutlaka anlatılmalıdır. Botoksun mesaneye verilmesi için açık ameliyata gereksinim yoktur, mesaneye endoskopik bir yöntemle verilmektedir. Hasta bu işlemi takiben birkaç saat içinde evine dönebilmektedir. Mesaneye botoks uygulaması sonucu ortaya çıkan olumlu etkiler 4-12 ay süresince devam etmektedir (bakınız mesaneye botoks uygulaması videosu) .
Yaşlı erkeklerde idrar kesesi çıkış tıkanıklığının en sık nedeni iyi huylu prostat büyümesidir. Prostatın neden olduğu bu tıkanıklık öncelikle idrar kesesinin ağzını genişleten ve prostatın boyutlarında bir miktar küçülmeye neden olan ilaçlarla tedavi edilmelidir.
Ancak bazen bu ilaç tedavileri yararlı olmamaktadır. Böyle durumlarda, tıkanıklığın böbreklerde şişme yaratması halinde ya da prostatın idrar kesesinin çıkışını tam olarak kapatarak hastanın idrarını ancak kalıcı sonda yardımıyla boşaltabildiği durumlarda cerrahi tedavi gerekli olmaktadır. İyi huylu prostatın cerrahi tedavisinde etkin olarak en sık uygulanan cerrahi tedavi kapalı prostat ameliyatıdır. Prostatın çok büyük olduğu durumlarda açık ameliyat uygulanabilir. Son zamanlarda lazer enerjisi gibi değişik enerji türleri kullanılarak uygulanan prostat ameliyatları da bu hastalığın cerrahi tedavisinde yerini almaya  başlamıştır.

Yaşlı erkeklerde tedavisi en güç olan durumlardan biri idrar kesesinin kasılma gücünü tamamen yitirdiği hastalıktır. Bu hastalıkta idrar kesesi idrarın boşaltılması gereken durumlarda isteğe bağlı kasılamamakta ancak sıklıkla ilgisiz zamanlarda kontrolsuz olarak kasılmaktadır. Böyle bir durum hem idrar yapamama hem de şiddetli idrar kaçırma yakınmalarıyla kendini göstermektedir. Bu durum kontrolsuz kasılmaları engelleyen ilaçlar, tibial sinir uyarı tedavisi, mesaneye botoks uygulaması ve aralıklı sonda uygulaması gibi yöntemlerle tedavi edilebilir. Böyle bir durumda iyi değerlendirme yapılmadan uygulanacak prostat ameliyatları kötü sonuçlar vermektedir.

KAYNAK

Prof. Dr. Bülent Çetinel
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
E. Mail: Bu e-posta adresini spambotlara karşı korumak için JavaScript desteğini açmalısınız
Mua: Valikonağı Cad. 117/5 Nişantaşı İstanbul
Mua Tel: 0212 2338840
Cep Tel: 0532 2860043

Mualla Premium Chocolate