Aşırı Aktif Mesane

AŞIRI AKTİF MESANE

Prof. Dr. Bülent Çetinel
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Aşırı Aktif Mesane Tanımlama ve Görülme Sıklığı
Sık idrar (sabah uyandıktan gece yatana kadar geçen sürede sekiz kereden daha sık idrar yapmak) , geceleri iki kere ve daha sık idrar yapmak için uyanma ile birlikte görülen engellenemeyen şiddetli idrar yapma hissi, sıkışma idrar kaçırması (tuvalete yetişemeden idrar kaçırma) aşırı aktif mesane (AAM) sendromu olarak tanımlanır.Bu yakınmalara idrar yolu iltihapları, mesane taşı ya da tümörü gibi  bir mesane hastalıkları ya da şeker hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıklar da neden olabilir. Böyle durumlarda bu yakınmaları aşırı aktif mesane sendromu olarak adlandırmamak gerekir çünkü bu hastalıkların tedavisi aşırı aktif mesane sendromunun tedavisinden farklıdır.

Aşırı aktif mesane (AAM) görülme sıklığı biri Amerika Birleşik Devletleri (ABD) diğeri de 5 Avrupa  ülkesinde gerçekleştirilen telefon sorgulama çalışmalarıyla ilginç bir şekilde birbirine benzer oranlarda tespit edilmiştir. ABD'de gerçekleştirilen ve 5204 erişkinin sorgulandığı çalışmada erkek ve kadında bu oran %16 civarında tespit edilmiştir. Avrupa çalışmasında ise 16776 erişkin sorgulanmış ve  benzer şekilde kadınlarda AAM görülme sıklığı kadınlarda  %17 erkeklerde %15 civarında bulunmuştur. Avrupa çalışmasında ilginç olarak bu yakınmaları olan hastaların %40'ının doktora bu yakınmalarından bahsettikleri ve bahsedenlerin de ancak %27'sinin bu durum nedeniyle tedavi gördüğü tespit edilmiştir. Ülkemizde AAM görülme sıklığını tespit etmek amacıyla çok önemli bir çalışma Denizli bölgesinde Prof. Zafer Aybek'in başkanlığında gerçekleştirilmiştir. Prof Çetinel'in de yer aldığı bu çalışmanın sonuçları çok kısa bir süre içinde yayınlanacaktır.

Aşırı Aktif Mesanenin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi ve Yol Açtığı Patolojik Durumlar ve Sağlık Harcamaları
AAM yaşam kalitesini bozmaktadır. AAM yakınmaları içinde yer alan sıkışma tipi idrar kaçırma stres tip idrar kaçırmaya (ökürürken, ağır kaldırırken idrar kaçırma) göre yaşam kalitesini daha çok bozmaktadır. Çünkü stres tip idrar kaçırma öngörülebilmektedir yani hasta öksüreceği zaman ya da ağır bir şey kaldıracağı zaman idrar kaçıracağını bilir ve ona göre önlem alabilir. Halbuki sıkışma tipi idrar kaçırma öngörülemez. Bu tip idrar kaçırma sıklıkla mesanede kontrolsuz kasılmalara bağlı olarak ortaya çıkar ve bu kasılmaların ne zaman ortaya çıkacağı öngörülemez. Ayrıca sıkışma tipi idrar kaçırmada kaçan idrar miktarı stres tipi kaçırmadakinden çok daha fazladır. Bu iki durum yaşam kalitesinde daha fazla bozulmaya yol açmaktadır.

Depresyon AAM vesıkışma tipi idrar kaçırması olan hastalarda olmayanlara göre daha sık görülmektedir. Cinsel isteksizlik ve cinsel tatmine ulaşamama gibi cinsel bozukluklar AAM ve sıkışma tipi idrar kaçırması olan kadınlarda olmayanlara göre daha sık görülmektedir.

AAM sendromu olan kadın ve erkek hastalar yabancı oldukları ve tuvaletin yerini bilmedikleri ortamlarda çok büyük sıkıntı yaşamaktadırlar ve bu nedenle bu kişiler arkadaşlık kurmakta zorluk çekmekte sonuçta sosyal ilişkileri bozulmakta ve sosyal hayatta yanlızlaşma içine düşmektedirler.

AAM sendromunun sık görülen yakınmalarından olan gece idrar yapmak için sık sık uyanma, sık idrara gitme ve engellenemeyen şiddetli idrar yapma ihtiyacı ve tuvalete koşturma özellikle kemik erimesi olan yaşlılarda düşme ve dolayısıyla kalça kemiği kırılma riskini belirgin olarak arttırmaktadır. Geceleri idrar yapmak için sıkı sık uyanma ayrıca genç ve yaşlılarda uykusuzluğa ve dolayısıyla ertesi gün çalışma veriminde düşmeye yol açmaktadır.

AAM sendromu sıkışma tipi idrar kaçırmayla birlikte ise böyle bir durumda hastada mikrobik idrar yolu iltihabı ve karın alt kısmında genital bölge ve kalça civarındaki cilt yaraları daha sık görülmektedir.

ABD'de AAM ile ilgili sağlık harmaları konusunda yapılan bir çalışmada yılda bu konuda 9 milyar dolar harcandığı ve bu harcamanın büyük kısmının AAM'nin tedavisinden ziyade ped kullanımına (1,5 milyar dolar), ve AAM'nin yol açtığı idrar yolu iltihabı, düşme ve kırıklar ve cilt yaraları gibi problemler (4 milyar dolar) nedeniyle kullanıldığı tespit edilmiştir.

Aşırı Aktif Mesane Tanısında Kullanılan Değerlendirme Yöntemleri
AAM değerlendirmesinde asıl amaç bu yakınmalara neden olan birçok hastalığın dışlanmasıdır. Bu dışlama uygun şekilde yapıldığında AAM yakınmalarına neden olan birçok durum ve hastalık ortaya çıkartılabilir ve uygun şekilde tedavi edilebilir. AAM yakınmalarına neden olan bu durum ve hastalıklar şunlardır. Mesane taşı, tümörü, idrar yolu iltihapları gibi hastalıklar, nörojenik işeme bozuklukları, erkekte prostat hastalığı, kadında  pelvik organ sarkmaları, stres tip idrar kaçırma durumu), kronik böbrek yetmezliği, şeker hastalığı, bazı ilaçların  kullanımı, kadınlarda menstruasyon dönemi ve hamilelik varlığı. İşte sayılan bu durum ve hastalıkları ortaya koyabilmek için AAM başlangıç değerlendirmesinde yapılması gerekenler şunlardır; öykü, fizik muayene, basit idrar tahlili. İyi bir öykü alınması sonucu AAM'ne neden olabilecek ilaçların kullanımı,  kadınlarda menstruasyon dönemi ve hamilelik varlığı, AAM'ye neden olabilecek multipl skleroz, parkinson hastalığı, omurilik felci durumu ortaya konulabilir. Yine iyi bir muayeneyle kadınlarda pelvik organ sarkmaları ve stres tip  idrar kaçırma durumu, erkeklerde prostat büyümesi hastalığı belirlenebilir. Ayrıca tam idrar tahlilinde iltihap hücreleri saptanması idrar yolu iltihabı tanısında, idrarda kan hücresi saptanması olası bir mesane tümörü ve mesane taşının belirlenmesinde şüphe uyandırmalıdır. Bu arada idrarda şeker tespit edilmesi hekime şeker hastalığının tanısında değerli ipuvu vermektedir. Bu değerlendirme yöntemleriyle AAM'nin altında yatan neden belirlenemediyse mesane ve böbrek ultrasonografisi, mesanenin endoskopik veya  ürodinamik değerlendirmesi gibi ilave tanısal testlere  başvurulabilir. Tüm bu değerlendirmelere rağmen bu yakınmalara neden olan bir durum veya hastalık tespit edilemediyse o zaman nedeni belli olmayan AAM’den bahsetmek gerekir.

AAM Tedavisi
AAM'ye neden olan hastalık belirlendikten sonra hastalığı ortadan kaldırmaya yönelik tedavi uygulanır. Örnek vermek gerekirse AAM yakınmalara neden olan durum mesane taşı, mesane tümörü, pelvik organ sarkması ya da prostata bağlı idrar yolu tıkanıklığı ise bu hastalıkların cerrahi yoldan tedavi edilmesi çoğu kez AAM yakınmalarını da ortadan kaldıracaktır. Ya da kontrol edilememiş bir şeker hastalığı veya idrar yolları iltihabı söz konusuysa bu hastalıkların kontrol altına alınması AAM yakınmalarının da düzelmesine yol açacaktır. Mesanede kontrolsuz kasılmalar dışında AAM'ye neden olacak bir nedenin saptanamadığı durumlarda şu tedavi seçenekleri kullanılabilir.

Davranışsal tedavi
Bu tedavi AAM'ye neden olabilecek kafeinli, asitli ve baharatlı ve alkollu içeceklerin kısıtlanması, aşırı sıvı alımının azaltılması ve işemeyi belli satlerde yapma ve pelvis taban egzersizlerinden oluşur.
Pelvis taban egzersizleri doğru kasların düzenli bir şekilde kasılması hekim tarafından hastaya öğretilirse kontrolsuz kasılmaların ortadan kaldırılmasında sıklıkla başarılı sonuçlar vermektedir. Hem stres hem de sıkışma tipi idrar kaçırmaların davranışsal tedavisinde pelvis taban kas egzersizleri etkili olmaktadır. Uygun kasların hastaya tanıtılması ve kasılmanın sağlanması hekim eşliğinde biyofiydbek yöntemi kullanılarak kolaylıkla gerçekleştirilebilmektedir. Prof. Çetinel bu yöntemi hastalarına yıllardır başarıyla uygulamaktadır.
Zamanlı işeme AAM tedavisinde belli bir başarıyla uygulanan bir tedavi yöntemidir. Önce hastaya saatte bir idrar yapması önerilir. Hasta bunda başarılı olur ve idrar kaçırmazsa bu aralıklar 15'er dakika arttırılarak 2-3 saate kadar çıkılabilir.
Davranışsal tedavi yöntemleri ilaç tedavisiyle birlikte uygulandıkları zaman şiddetli AAM durumlarında başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Kontrolsuz kasılmaları engelleyen ilaçlar
Bu konuda ülkemizde kullanılan ilaçlar oksibutinin, tolterodin, fesoterodin, trospiyum, darifenasin, solifenasin ve propiverin'dir. bu ilaçların hepsi kontrolsuz kasılmaları etkin olarak ortadan kaldırmaktadırlar. Ancak bu ilaçların ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı, çarpıntı ve nabız hızında artış, algılama bozukluğu, hafıza kaybı, uykusuzluk, kabus görme, unutkanlık, uyku hali gibi önemli yan etkileri görülebilmektedir. Bu yan etkiler her ilaçta değişik olabilmektedir. Dolayısıyla ilaç seçimini bu konuda uzmanlaşmış bir hekim hasta ve ilaç özelliklerini dikkate alarak yapmalıdır.

Tibial Sinir Uyarı Tedavisi
AAM nedeniyle devamlı ilaç kullanmak istemeyen hastalarda ya da ilaç tedavisi nedeniyle şiddetli yan etki görülen hastalarda uygulanabilecek etkili bir tedavi yöntemidir. Ayak bileği iç yüzdeki kemik çıkıntısının hemen arkasından geçen tibial sinirin ince bir iğne ile tespit edilerek haftada yarım saat süreyle elektriksel uyarı verilmesi esasına dayanır. Bu yöntem ağrılı ve acı veren bir tedavi yöntemi değildir. Muayenehane şartlarında 12 hafta süreyle uygulanmaktadır. Yanıt alınan hastalarda 2-3 ayda bir idame tedavisi uygulamak gerekebilir.

Mesaneye Botoks Uygulanması
Mesanede çok şiddetli kontrolsuz kasılmalara bağlı AAM yakınmaları olan bu yakınmaları ilaçlarla ve tibial sinir uyarı tedavisiyle kontrol altına alınamayan ya da şiddetli ilaç yan etkileri nedeniyle ilaç kullanamayan hastalarda mesane içine Botoks uygulaması olumlu sonuçlar vermektedir. Ancak bu tedavi sonrası hastaların %20’sinde şiddetli idrar tutukluğu ortaya çıkabileceği ve bu nedenle hastanın kendisinin veya bir yakınının idrarını bir kullanımlık sondalarla günde birkaç kez boşaltması gerekebileceği hasta ve yakınlarına mutlaka anlatılmalıdır. Dolayısıyla bu tedavi nörolojik hastalıklara bağlı AAM durumunda  idrarını belli aralarla bir kullanımlık sondalarla kendisi boşaltan hastalarda daha rahatlıkla uygulanabilir ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Hem tibial sinir uyarı tedavisi hem de mesaneye botoks uygulanması Prof. Çetinel tarafından başarıyla uygulanmaktadır.

Cerrahi Tedavi
Özellikle nörolojik hastalıklara (omurilik yaralanması,  multiple skleroz, meningomyelosel gibi) bağlı AAM durumlarında ilaç, tibial sinir uyarı tedavisi ve mesaneye botoks uygulanması gibi tedavilere yanıt alınamıyorsa ve böbreklerde bozulma ortaya çıkmışsa mesane ogmentasyon ameliyatları uygulanabilir. Bu cerrahi tedavi yöntemi böyle durumlarda başarılı sonuçlar vermektedir. Mesane ogmentasyon ameliyatı hastanın kendi barsaklarından bir parça kullanılarak mesanenin genişletilmesi ameliyatıdır. Prof. Çetinel bu ameliyatı gereken hallerde hastalarına başarıyla uygulamaktadır ve bu konudaki deneyimlerini saygın bir uluslararası dergide yayınlamıştır.

KAYNAK
Bülent Çetinel. Aşırı aktif mesanede farmakoterapi.Aktüel Tıp Dergisi. 7(7):34-44,2002
Bülent Çetinel ve ark. Reconstructive surgery in voiding dysfunction:experience with 69 patients. Urology. 56:962-966,2000.
Bülent Çetinel, Bülent Önal. Rationale Use of Anticholinergic Agents in Overactive Bladder with Regard to Central Nervous and Cardiovascular System Side Effects. Korean J Urol. (accepted) 2013
Bülent Çetinel. Yaşlılarda İdrar Kaçırma
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No 75 Sayfa:165-185
David Ginsberg. Evaluation and Treatment of Overactive Bladder Medscape 2006